Mô tả thực trạng hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú và một số yếu tố liên quan tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên 300 HSBA ngẫu nhiên và 07 phỏng vấn sâu và 03 thảo luận nhóm với nhân viên y tế. Kết quả: Tỉ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt của toàn bộ hồ sơ bệnh án là 74,7%. Yếu tố cá nhân là nhận thức của nhân viên y tế (NVYT) về HSBA ảnh hưởng đến ghi chép HSBA
công tác kiểm tra, giám sát
công tác bình bệnh án
chưa tổ chức được các buổi tập huấn hay hướng dẫn công tác làm HSBA
chưa có các chế tài phù hợp. Yếu tố hạn chế được chỉ ra là lưu lượng người bệnh đông, nguồn nhân lực
phần hành chính trong HSBA. Kết luận: Nghiên cứu chỉ ra được một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của NVYT.